Bitte ausdrucken und senden an:

Institut Systeme Anne M. Lang, Venusbergweg 48, 53113 Bonn oder Fax: 0228/9493127

Anmeldung und Ermächtigung zum Einzug

von Forderungen durch Lastschrift

(Bitte beachten Sie, dass uns für eine verbindliche Anmeldung die Einzugsermächtigung vorliegen muss)

Ich (Name, Vorname) ___________________________________________

(Straße, PLZ Ort) ___________________________________________

melde mich verbindlich zu der Selbsthypnose-Ressourcengruppe für fünf Abende zum Preis von 199,--€ an.

Ich ermächtige hiermit das Institut Systeme, Leitung Dipl.-Psych. Anne M. Lang, widerruflich die von mir zu entrichtende Zahlung wegen Teilnahme an der Gruppe

in Höhe von 199 € zu Lasten meines Kontos:

Nr.:___________________________________________

BLZ:_________________________________________

Name der Bank:________________________________

durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

Ort, Datum Unterschrift